Epidemi
En epidemi er en situasjon der en sykdom for større utbredelse enn normalt i et samfunn. Dersom den sprer seg over store deler av verden kalles den en pandemi; dersom den sprer seg noe mer enn normalt, men ikke når epidemisk nivå, kalles det et utbrudd. Epidemier kan være kortvarige, men de kan også vare over lengre tid. Man snakker da ofte om smittebølger, perioder hvor epidemien er spesielt intens.
Ordene epidemi og pandemi, og bruken av dem
Ordet kommer fra gresk, der epi- betyr 'over' og 'demos' betyr folk – altså noe som «kommer over folket». Pan- i pandemi betyr 'all-', altså noe «[som kommer over] alle folk». Læren om sykdommer som i større grupper kalles epidemiologi; dette er ikke nødvendigvis studiet av epidemier, men også av andre sykdommer som er utbredt i grupper av befolkninga eller andre helserelaterte spørsmål som berører store grupper.
På norsk har vi også de gamle ordene 'farsott' (sykdom som farer gjennom landet) og 'smittsott' (sykdom som smitter).
Tidligere ble begrepet stort sett bare brukt om smittsomme sykdommer, ettersom det er disse som brått kan spre seg gjennom en stor del av befolkninga. Dette er fortsatt vanlig i dagligtale, og når man bruker det om noe annet enn smittsomme sykdommer oppfattes det ofte som bruk av ordet i overført betydning. Blant medisinere blir ordet brukt også om ikke-smittsomme sykdommer som av forskjellige årsaker får økt hyppighet. Dette gjelder for eksempel lungekreft i Vest-Europa fra 1930-åra og økninga av hjerte- og karsykdommer fra 1970-åra. Disse regnes som langsomme epidemier, som ennå ikke er avslutta. En annen slik epidemi var den kraftige økninga av lungehinnekreft i 1960-åra. Denne var knytta til bruken av asbest, og oppsto omkring 30 år etter at asbest ble svært vanlig i byggemateriale i Norge. 20-30 år etter at man slutta å bruke asbest i nye bygninger i Norge har den avtatt kraftig, og den har dermed ikke lenger karakter av en epidemi.
Det er heller ikke slik at ordet epidemi bare kan brukes om alvorlige sykdommer. Også forkjølelse spres epidemisk; helsemessig sett ikke er denne sykdommen ikke spesielt alvorlig, selv om kostnaden for samfunnet i form av sykedager er betydelig.
Et motstykke (men ikke nødvendigvis motsetning) til epidemisk sykdom er endemisk sykdom. Dette betyr at sykdommen er 'i folket', med andre ord at den opptrer regelmessig innafor et gitt område. Når det er sagt at det ikke nødvendigvis er noen motsetning er det fordi en sykdom som er endemisk også kan opptre epidemisk i perioder. En typisk årsak til dette er krig eller katastrofe som kan føre både til konstrasjon av befolkninga i flyktningleire, og til sammenbrudd i de sanitære forholdene. For eksempel opptrer tuberkulose endemisk i mange land, slik at det jevnlig er nye smittetilfeller, men ingen dramatisk økning. Dersom det inntrer en katastrofe som fører til oppretting av flyktningleire med dårlige sanitærforhold i et av disse landene, kan sykdommen gå over i en epidemisk spredning.
Historie
I denne bolken går vi gjennom noen punkter i historia - i hovedsak viktige epidemiske sydommer og når de ble spredd i Norge. I artikler om de enkelte sykdommene finner man mer informasjon om både sykdommer og de enkelte epidemier. I tillegg arbeides det med ei tidslinje over epidemier.
Pest
De første epidemier vi kjenner til er fra flere hundre år før vår tidregning. I Roma døde mer enn 100 000 mennesker av pest i 461 f.Kr., og siden har forskjellige former for pest herja en rekke ganger. Det første tilfellet vi kjenner i Norge er Svartedauen 1348–1350, som spredte seg gjennom Europa. En rekke mindre pestepidemier fulgte; den siste av dem kom i 1654 for Norges del, og noe senere i andre europeiske land.
Spedalskhet
Lepra, eller spedalskhet, er en sykdom som har vært kjent svært lenge. Den er nevnt i Bibelen, og i norsk sammenheng er det referanser til en sykdom som kan være lepra i Olav Tryggvassons saga. Det er en infeksjonssykdom, som forårsakes av mycobacterium leprae. Det finnes flere varianter med forskjellig sykdomsforløp, men et vanlig kjennetegn er at ansikt og hender vansires. Det ble svært tidlig satt inn tiltak mot sykdommen, og da særlig i form av isolering av pasienter. Spesielle hospitaler, ofte omtalt som leprosarier, ble oppretta i Norge fra 1200-tallet. De første vi kjenner befant seg i Bergen, og ble oppretta av Håkon IV Håkonsson og ferdigstilt under hans sønn Magnus Lagabøte. Ved å pålegge leprarammede å varsle om sykdommen når de var ute blant andre folk, for eksempel ved å ringe med ei bjelle eller rope «Uren!», innførte man også en variant av det vi nå kaller sosial distansering. Denne sykdommen har en spesiell plass i norsk medisinhistorie, ettersom det var Gerhard Armauer Hansen som identifiserte bakterien i 1873. Dette var ikke bare et gjennombrudd for behandling av lepra; det var også første gang noen identifiserte en bakterie som årsak til sykdom.
Kopper
Kopper er også en sykdom som går lenger tilbake enn pesten i Norge. I motsetning til pest og lepra er det en virussykdom. I Danmark er den nevnt allerede på 800-tallet, og trolig kom den til Norge omtrent på samme tid. Denne sykdommen lå helt fram til begynnelsen av 1900-tallet alltid på lur i Norge, og fikk i perioder epidemisk karakter. Dette var den første sykdommen man utvikla en vaksine mot. Ordet vaksine kommer fra latin vacca, som betyr ku, fordi man lagde vaksinen fra kukopper. Første gang noen ble vaksinert i Norge var i Trondheim i 1755, men det skulle enda ta noen tiår før man begynte å vaksinere større grupper, og først ut på 1800-tallet begynte man med massevaksinasjon. Rundt 1810 kom forordninger som gjorde det nærmest obligatorisk å vaksinere seg mot kopper. Det ble nemlig slik at man måtte legge fram koppeinnpodingsattest for å få lov til å begynne på skolen, konfirmere seg eller gifte seg. I 1980 ble sykdommen erklært utrydda, og den finnes i dag bare i enkelte laboratorier.
Kolera
I 1832 fikk vi den første koleraepidemien i Norge. Flere runder med denne sykdommen fulgte, helt til den siste i 1873. Koleraen førte til et gjennombrudd for medisinsk forskning, fordi man gjennom denne epidemien begynte å forstå spredning gjennom vann og dermed kunne begynne å bevege seg vekk fra miasmeteorien. I andre europeiske land hadde man flere ganger betydelige koleraepidemier, men Norge gikk klar av disse. Mange steder i Norge finner man egne kolerakirkegårder, som ofte ble lagt utafor de vanlige kirkegårdene for å forhindre smitte.
Tuberkulose
At koleraen forsvant førte ikke til at livet ble enklere; utbredelsen av tuberkulose fulgte tett på. Den fikk raskt epidemisk karakter, og førte til et stort antall dødsfall. Sykdommen herja fram til man etter andre verdenskrig fikk effektiv medisin i form av antibiotika. Det ble også utvikla vaksine mot tuberkulose. I senere år har antibiotikaresistent tuberkulose spredd seg i deler av verden, noe som har gjort det vanskelig å få bukt med sykdommen. Den var lenge endemisk i Norge, men omkring 1890 vokste antall tilfeller så kraftig at man gjerne definerer det som en langvarig epidemi.
Spanskesjuka og annen influensa
Den neste store smittsomme sjukdommen som forårsaka epidemier ble influensa. Første gang vi har klart å finne den nevnt i en norsk avis var i 1831.[1] I 1889 spredte sykdommen seg som en pandemi. Det er uklart hvor hardt den egentlig ramma Norge. Ser vi på hvordan den neste store influensapandemien, spanskesyken, herja i Norge kan det se ut til at vi også her i landet hadde hatt en alvorlig influensaepidemi mot slutten av 1800-tallet. Det som er vanskelig er at sykdommen var ukjent for de fleste, og dødsårsaken har trolig blitt oppfatta som lungebetennelse, bronkitt eller annen sykdom. Da spanskesyken kom til Norge i 1918 var det starten på tre år med til sammen fire bølger av sykdom, der omkring halvparten av befolkninga ble smitta og rundt 15 000 mista livet.
I etterkrigstida kom to store influensaepidemier, som bidro til å skape mer oppmerksomhet omkring sykdommen. Den første var Asiasyken i 1957, og den andre var Hong Kong-syken i 1968. Disse krevde henholdsvis 100 000 og 700 000 liv på verdensbasis, men Norge kom forholdsvis godt ut av det. Man har klart å utvikle vaksiner, men ettersom influensavirus er i stadig utvikling kan det være vanskelig å treffe sikker med disse. Vaksinene gir de fleste år svært god beskyttelse, og selv influensaen opptrer epidemisk i Norge har den normalt lav dødelighet. De fleste som dør av influensa i Norge har underliggende sykdommer, og er ofte også eldre personer med svekka immunforsvar og allmennhelse.
Hiv/aids
I 1981 kom en ny type epidemi da hiv/aids ble oppdaga. I flere år var dette en sykdom det ikke fantes noen kur mot, inntil man klarte å utvikle medisiner som holder sykdommen i sjakk. I motsetning til influensa er den lite smittsom, og krever direkte utveksling av kroppsvæske. Inntil forståelsen av sykdommen var på plass ble mange smitta, og spesielt i u-land der man hadde vanskelig for å nå fram med informasjon og kondomer var lite tilgjengelig og lite populære, ble svært mange smitta. AIDS har tatt anslagsvis 40 millioner liv.
Sars og svineinfluensa
I 2002 kom sykdommen sars, som forårsakes av et koronavirus. Sykdommen angriper åndedrettssystemet, og kan minne om influensa. Dette utbruddet ble nokså raskt stansa, og tok trolig bare noen få hundre liv på verdensbasis, langt mindre enn en vanlig influensa.
Svineinfluensaen i 2009 førte til frykt for en omfattende pandemi, og det ble satt i verk en rekke tiltak rundt om i verden. Den tok mer enn 300 000 liv på verdensbasis, men i Norge krevde den knapt flere liv enn en vanlig influensasesong.
Ebola
En sykdom som ikke har spredd seg til Norge, men som allikevel må nevnes her, er ebola. I Sentral- og Vest-Afrika har det vært flere utbrudd med ekstremt høy dødelighet. Sykdommen er svært smittsom, men sykdomsforløpet er så raskt at den sjelden har klart å spre seg. Mellom 2014 og 2017 herja den i Vest-Afrika, ikke minst i det borgerkrigsherja Liberia. Den tok omkring 10 000 liv. I forbindelse med denne epidemien fikk en norsk helsearbeider påvist sykdommen; hun ble frakta til Norge, og overlevde etter behandling her. Det finnes ingen vaksine mot det som er et svært komplisert virus, men man har funnet medisiner som kan redde en del av de som blir smitta. Ebola oppfattes av mange som en av de mest skremmende sykdommene vi kjemper mot på verdensbasis, og det er derfor lagt ned arbeid i å motvirke spredning også i Norge - både gjennom planer dersom smitte skulle spre seg til Europa, og ikke minst gjennom norsk bistand under pågående epidemier i den hensikt å avgrense disse.
I 2020 ble verden igjen ramma av en pandemi forårsaka av et koronavirus, SARS-COV2. Dette utløser sykdommen covid-19. Dødeligheten er høyere enn for de vanlige influensaepidemiene, og smittsomheten er svært høy. Dette er også en pandemi som på¨flere måter skiller seg fra tidligere pandemier. Viktigst i norsk sammenheng er at det er den første større pandemien med et sykdomsforløp som var ukjent ved utbruddet som rammer Norge etter andre verdenskrig. Selv Asiasyken, Hong Kong-syken og svineinfluensaen dreide seg om varianter av en kjent sykdom. En artikkel om denne pandemien er påbegynt mens den pågår: Korona-utbruddet i Norge 2020 (COVID-19).
Dødelighet - letalitet og mortalitet
Noe man ofte drøfter i forbindelse med epidemier er dødeligheten. Dette er et nokså komplisert spørsmål, og spesielt vanskelig blir det når vi går bakover i tid og sliter med å finne kilder. Det er også viktig å være klar over betydningen av to faguttrykk som ofte brukes i litteratur:
- Letalitet: Hvor mange av de som har fått sykdommen som dør i løpet av en gitt periode.
- Mortalitet: Hvor stor andel av befolkningen som dør av sykdommen i løpet av en gitt periode.
Dødelighet er altså fellesbegrepet for disse to forskjellige målene - når man i litteraturen støter på begrepet dødelighet er det derfor viktig å finne ut om det er letalitet, mortalitet eller begge deler det er snakk om.
Det er oftest interessant å se på begge tall, fordi man ved å se på dem sammen kan få mer informasjon enn ved å bare se på dem enkeltvis. Vi kan illustrere dette med et konstruert eksempel:
Det bryter ut en epidemi i en by med 10 000 innbyggere. 1000 av disse blir syke, og 100 dør.
I dette tilfellet har vi altså en letalitet (antall syke som dør) på ti prosent (100 av 1000) og en mortalitet (antall innbyggere som dør) på en prosent (100 av 10 000). Det første tallet forteller oss at en av ti som får sykdommen dør. Det andre forteller oss at en av hundre i befolkninga dør. Dermed vet vi også noe om den reelle faren for å dø av sykdommen - klarer man å holde seg unna smitten har man svært gode sjanser, blir man syk synker oddsene dramatisk. I praktisk arbeid med å kartlegge epidemier gjør dette oss i stand til å si noe om faren for å pådra seg sykdommen også; en sykdom med lav letalitet og høy mortalitet kan antas å smitte lett - sjansene til å overleve hvis man blir syk er rimelig gode, men dødstallene blir allikevel høye fordi så mange blir syke. Motsatt vil en sykdom som ikke sprer seg så lett, men er svært alvorlig, kunne gi høy letalitet og lav mortalitet. Et eksempel på det er hiv/aids før man fant fram til medisiner - faren for å bli smitta er svært liten hvis man tar enkle forholdsregler, men de som ble syke døde av det - man fikk en svært lav mortalitet fordi få ble syke, men en letalitet på opp mot 100 prosent.
Når dette er forklart, er det også viktig å være klar over begrensningene som ligger her Vi setter her opp noen punkter som man må være klar over:
- Mortalitet kan ofte regnes ut med høy grad av sikkerhet når det gjelder moderne epidemier i vår del av verden, fordi vi kjenner folkemengden og har god diagnostisering av dødsfall. Men det er noen fallgruver: Det er ikke uvanlig at dødsårsaken er en komplikasjon, og at dette ikke er tydelig i grunnlagsmaterialet. For eksempel døde mange under spanskesyken av lungebetennelse etter å ha hatt influensaen, fordi luftveissystemet var svekka. Slik er det også nå; mange dør for eksempel av sepsis, lungebetennelse, hjernehinnebetennelse eller andre komplikasjoner knytta til en underliggende sykdom.
- Mortalitet i tidligere tider, før vi har sikre data for folkemengde og dødsårsaker, vil alltid være langt mer usikker. Den bør ofte oppgis som et intervall, gjerne med en antydning om hvor i intervallet det er mest sannsynlig at det reelle tallet ligger.
- Letalitet vil i de fleste tilfeller være vanskeligere å regne ut korrekt, og i praksis er den ofte et tall med stor feilmargin. En av de store utfordringene er å vite hvor mange det var som ble syke. For noen sykdommer er det mulig, fordi de alltid gir visse symptomer som kan registreres. Med en sykdom som influensa er dette vanskeligere, fordi en del vil få milde symptomer og tolker det som en litt hissig forkjølelse. Det er også tilfelle med covid-19, der en del av de som blir smitta ikke får symptomer i det hele tatt, eller bare milde forkjølelsessymptomer. Så lenge ikke hele befolkninga blir testa er det umulig å vite hvor stor gruppa egentlig er. Dermed må man også her forholde seg til anslag i de fleste tilfeller.
For å illustrere vanskene med å regne ut dette kan vi se på pesten 1565–1567. I den artikkelen er det gjengitt et forsøk på å regne ut mortaliteten. Der er folkemengden mellom 5000 og 7000, trolig i den lavere enden av intervallet. Antall døde er satt til minimum 2000, som er så nær vi kommer - dette er den første pestepidemien der vi virkelig har gode tall, men selv her må det gjøres noen antagelser. Vi her dermed usikkert folketall og usikkert dødstall, Dermed ender vi med at mortaliteten oppgis som et intervall mellom 34 og 41 prosent. I og med at vi antar at folketallet var nærmere 5000 enn 7000, følger det at vi antar av mortaliteten var nærmere 41 prosent enn 34 prosent. Letaliteten er i det tilfellet ikke regna ut, men man regner med at pest før antibiotika hadde en letalitet på omkring 80 prosent, basert på en rekke skildringer av epidemier. Vi kan dermed lage et regnestykke for det også: Med 2000 døde og letalitet på 80 prosent kan vi anta at omkring 2500 ble syke, det vil si mellom 43 og 51 prosent av befolkninga. At det blir 51 og ikke 50 prosent (2500 av 5000 er jo 50 prosent) skyldes at 2000 er et minimumstall, og da er det vanlig å justere det opp en prosent).
En annen ting der er viktig å tenke på når det gjelder dødstall under epidemier er konseptet overdødelighet. Dette er hvor mye høyere dødstallet er i en gitt periode sammenlikna med en annen periode - for eksempel i mars måned under en epidemi sammenlikna med mars året før. Dette kan være viktig å ta med i betraktninga, for det kan justere forståelsen av hvor alvorlig en epidemi er. Hvis 1000 mennesker dør i en influensaepidemi, vil overdødeligheten sjelden tilsvare 1000. Det er nemlig slik at i de fleste epidemier er visse grupper mer utsatt enn andre. Under spanskesyken var en uvanlig høy andel av de døde i gruppa unge voksne. Da vil overdødeligheten gjerne stige, fordi dette er ei gruppe med forholdsvis lav dødsrisiko. Men i en vanlig influensaepidemi er det særlig eldre og personer med underliggende sykdom som dør, og en viss andel av disse ville sannsynligvis ha dødd i samme tidsrom uansett. Ser man på pestepidemier blir dette tydelig - da er dødeligheten, både letalitet og mortalitet, ekstremt høy. Men samtidig kan vi, der vi har gode data, se at det nesten ikke er noen som dør av andre sykdommer, fordi pesten tar liv så raskt at nesten ingen rekker å dø av slag, hjerteinfarkt eller kreft. Dermed blir overdødeligheten lavere enn det rene dødstallet skulle tilsi.
Overdødelighet kan også brukes til å korrigere dødstallet i en epidemi, eller til å regne ut et antatt dødstall. Dette kan gjøres der man har gode data om antall dødsfall under epidemien og en periode den kan sammenliknes med, men mangler dødsårsak enten fordi den ikke er oppgitt eller fordi den er underdiagnostisert. Aller best er det om man har oversikt over sammenlikbare perioder over flere år, slik at man både kan finne et gjennomsnitt og se de naturlige svingningene. Dette kan være vanskelig når vi går bakover i tid, for det kan være andre faktorer som spiller inn. En brå økning eller nedgang i folkemengden, f.eks. på grunn av innlemmelse av en forstad i en by eller betydelig utvandring i ei bygd, vil også avspeiles i antall dødsfall. Det kan også hende at høye dødstall i andre år skyldes epidemier vi ikke kjenner til. Man må derfor gjøre dette med forsiktighet, men så lenge man oppgir hvordan man har regna det ut og helst oppgir tall i intervaller i stedet for i absolutte tall, kan det være svært nyttig. Metoden brukes faktisk også i dag for å korrigere offisielle tall under epidemier; med høye dødstall vil det oftest være en del underdiagnostisering, og da ser man gjerne på overdødeligheten for å finne et mulig reelt dødstall.
Smitterate
Smitteraten kan også gi viktig informasjon om en epidemisk sykdom. Den kan måles på flere måter, men den man normalt forholder seg til er reproduksjonsverdien (R), som angir hvor mange en gjennomsnittlig, smitta person smitter videre. Dersom dette tallet er på 1 vil epidemien ha en stabil vekst, er den på under 1 dør epidemien ut over noe tid, og er den på 2 eller mer får man eksponentiell vekst. Det kan være lettere å se dette hvis vi setter opp noen tallrekker:
- R = 0,5: 100 syke smitter 50 friske, som igjen smitter 25 friske, som igjen smitter 13 friske - totalt 188 har blitt smitta etter tre runder med smitteoverføring. Epidemien bremses opp og slås ned.
- R = 1: 100 syke smitter 100 friske, som igjen smitter 100 friske, som igjen smitter 100 friske – totalt 400 har blitt smitta etter tre runder med smitteoverføring. Epidemien holder seg jevn, men dør ikke ut av seg selv.
- R = 2: 100 syke smitter 200 friske, som igjen smitter 400 friske, som igjen smitter 800 friske - totalt 1500 har blitt smitta etter tre runder med smitteoverføring. Epidemien herjer fritt og dør ikke ut før det ikke er flere å smitte.
Som vi ser kan små utslag i smitteraten gjøre enorm forskjell. Det er særlig tre sentrale faktorer som avgjør smitteraten: Hvis lett sykdommen overføres fra en person til en annen, hvor mange det er mulig å smitte og hvllke tiltak man setter inn for å bremse eller stoppe sykdommen. Vi skal se nærmere på hver av disse.
Hvor smittsom sykdommen i utgangspunktet er, vil alltid være den første faktoren som må regnes inn. Det kan være greit å se på pest og hiv/aids, fordi de illustrerer flere poenger. Pest smitter svært enkelt, kortvarig nærkontakt med en smitta person eller med f.eks. klær fra en smitta person (jf. pesten 1565–1567 som skal ha blitt spredd gjennom ei bukse fra en smitta person). Hiv/aids derimot, smitter gjennom lengre kontakt med utveksling av kroppsvæsker. Enkelt sagt, man kan få pest av å stå ved siden av en som har pest, men for å få hiv/aids må man ha seksuell omgang eller på annen måte utveksle kroppsvæsker med smittekilden. I tillegg til selve smitteveien, er det noen biologiske faktorer i dette: Noen virus og bakterier fester seg lett i kroppen og kan forårsake sykdom med en minimal mengde smittestoff; andre fester seg dårlig og man trenger en betydelig mengde smittestoff. Det er også slik at noen virus og bakterier er hardføre og kan overleve i luft i flere dager, mens andre dør nesten umiddelbart når de forlater kroppen.
Hvor mange det er mulig å smitte kan illustreres med de samme sykdommene. For de fleste sykdommer vil det i utgangspunktet være hele befolkninga i et gitt område. Dette gjelder også hiv/aids; selv om den i utgangspunktet først og fremst smitter den seksuelt aktive delen av befolkninga finnes det andre smitteveier, og da særlig utveksling av blod. Man må da huske at hiv/aids er en saktegående epidemi mens pesten er rask - begge vil i teorien kunne smitte hele befolkninga, men med helt forskjellige tidshorisonter. Men mange sykdommer gir immunitet, hel eller delvis, i en periode etter at man har vært syk. Når det gjelder sykdommene som jevnlig har kommet tilbake betyr dette at en del av befolkninga overlevde forrige epidemi. Pest gir immunitet i opptil ti år, så dersom det kommer en ny epidemi etter fem år vil det altså ikke være hele befolkninga som kan smittes; en viss andel er immune. Hiv/aids oppfører seg annerledes; selv om medisinene vi har i dag holder den i sjakk, forsvinner den aldri, og det er derfor vi må se dette som en saktegående epidemi med noen større smittebølger.
De to første faktorene har vi liten kontroll over, så dersom smitteraten skal endres gjennom menneskelig inngripen må det komme tiltak som hindrer smittespredning. Disse angriper begge de to første faktorene ved å dels gjøre det vanskeligere å overføre smitte, og dels å begrense mengden personer som kan smittes. Det viktigste tiltaket på det første punktet er oftest hygiene. Mange virus og bakterier kan fjernes med bruk av såpe og vann, blekemidler eller alkohol. Dette varierer; for noen fungerer alt dette, mens når det gjelder for eksempel norovirus, som gir omgangssyke, hjelper det ikke med alkohol. Det er også viktig med gode sanitærforhold, spesielt med tanke på at kloakk ikke kommer i kontakt med drikkevann eller direkte med mennesker. Videre kan man bruke sosial distansering, det vil si å oppfordre folk om å holde seg så langt unna hverandre at smittefaren reduseres. For det andre punktet er karantene et tiltak man har brukt siden middelalderen. Når de syke er isolert fra resten av befolkninga betyr det at andelen de har mulighet til å smitte går dramatisk ned. I nyere tid har vaksinering blitt et særdeles viktig tiltak. En av årsakene til at vi ikke har hatt polio- og meslingepidemier i Norge i seinere år er at en så stor andel av befolkninga er vaksinert. Dette fører ikke bare til at svært mange ikke kan smittes; det gir også flokkimmunitet fordi smitten ofte ikke vil ha noen vei fram til de uvaksinerte. For alt dette gjelder en viktig ting: Jo mer man forstår om smitteveier og om selve sykdommen, jo bedre tiltak kan man sette inn.
Så noen ord om smitterate i historisk sammenheng. Går vi tilbake til pestepidemiene vet vi forholdsvis lite, men det er mulig å gjøre noen antagelser. Ved å se på veksten i dødstallene vil man også kunne regne ut en omtrentlig smitterate - for hvis dødstallene vokser eksponentielt vil sannsynligvis smitten ha omkring samme vekst, og går dødstallene ned er sannsynligvis R<1. Dette forutsetter at vi har tilgang til rimelig nøyaktige tall, og det første tilfellet hvor det er mulig å gjøre dette er i 1565–1567. For seinere epidemier, som kolera, er det langt større mulighet til å følge dødstallene. Dette fungerer rimelig godt i tida før antibiotika, respiratorer og et moderne helsevesen, fordi dødeligheten var nokså forutsigbar. I nyere tid er det ikke mulig å regne på denne måten, fordi man oftest vil finne noen medisinske tiltak som begrenser antall dødsfall - men på den annen side vil man for seinere epidemiers del ofte uansett ha andre data man kan ty til.
Stigmatisering og syndebukker
En rekke epidemier har ført til både stigmatisering av risikogrupper og utpeking av syndebukker. I utgangspunktet henger dette sammen med manglende forståelse for hvordan sykdommen spre og arter seg. En kan da bli frista til å tenke at dette er et fenomen som hører fortida til, men også i nylige epidemier har dette skjedd. Rett nok får det nå mindre omfang, fordi det gjerne er mindre grupper som hengir seg til stigmatisering og som forsøker å finne noen å peke på som de skyldige, men konsekvensene for individer og grupper som blir utpekt kan fortsatt være dramatiske. I forskning på epidemier er dette et aspekt det er viktig å se på, fordi det ofte har hatt en samfunnsmessig effekt ut over selve sykdommen.
Stigmatisering er gjerne knytta til en moralsk dom over de syke. Dette går tilbake til bibelsk tid, da leprarammede ble utstøtt. Behandlinga av de som lider av lepra har så klart hatt en smittevernseffekt, ved at man isolerer dem fra friske og dermed minsker faren for smitte, men den har også vært begrunna med en antagelse som at det noe moralsk forkastelig over de som fikk sykdommen. Ofte er det religiøse oppfatninger som ligger bak slik stigmatisering: Sykdommen er Guds straffedom. Det at personer som tilsynelatende ikke bryter med samfunnets moralregler allikevel blir syke bortforklares på flere måter. Enten kan det være at de nok ikke var så moralsk høyverdige som man har trodd; det er nok noen skjulte synder der. Eller det kan være slik at hele samfunnet blir straffa på grunn av noens atferd - det at man ikke har stoppa atferden fører til en kollektiv avstraffelse. Enkelte sykdommer er det naturligvis spesielt enkelt å knytte til slike forestillinger, og man tenker naturlig nok i retning av veneriske sykdommer. Her er det viktig å være klar over at man i lang tid på ingen måte var sikker på at syfilis (som tidligere ble brukt som samlebegrep på flere veneriske sykdommer) spredde seg primært gjennom seksuell aktivitet. Man så at de som hadde en promiskuøs livsførsel oftere fikk sykdommen, men samtidig var det mange tilfeller der man ikke klarte å forklare den. Dette er som nevnt heller ikke noe som forsvant i et mer opplyst samfunn. Da hiv/aids kom i 1980-åra var det flere grupperinger og enkeltpersoner som høylytt proklamerte at dette var Guds straffedom over homofile. Andre som ble ramma ble også i det tilfellet enten definert som moralsk mindreverdige, eller som ofre for en kollektiv straff.
Mens stigmatiseringa er tragisk fordi den rammer personer som har fått en alvorlig sykdom, har jakten på syndebukker ført til en rekke groteske handlinger gjennom tida. Under pestepidemier er det en rekke eksempler på at en spesiell gruppe har fått skylde, og trolig har ingen blitt ramma hardere enn jødene. Flere steder i Europa er det dokumentert massakrer på jøder i lokalsamfunnet som følge at at de fikk skylda for pesten. Det finnes også en rekke andre eksempler på xenofobi; det er alltid «de andre» sin skyld. Her må man også si at i visse tilfeller var det en form for fornuft i dette - karantene og isolasjon kan være effektive virkemidler, og i de tidligste eksemplene vi har på dette lå det ofte en frykt for fremmede bak tiltaket. Her er det selvsagt en viktig distinksjon: Å isolere folk som ankommer et sted kan være fornuftig fordi de kan bringe med seg smitte; i ta livet av eller kjeppjage en del av lokalbefolkninga er uansett hvordan man vrir og vender på det et overgrep. Heller ikke dette er et fenomen som har dødd ut. Under koronapandemien er det mange eksempler, også fra Skandinavia, på at personer med asiatisk opphav har blitt trakassert. Dette har også skjedd etter at personer som ankom fra områder som tidlig fikk høye smittetall ble avvist eller satt i karantene, og har ramma personer som kom til vår del av verden lenge før sykdomsutbruddet. Det er rimelig å se dette i sammenheng med måten mange ofte reagerer på i en ukjent og skremmende situasjon; når man ikke kan forsone seg med det som skjer, leter man etter enkle løsninger, og noe av det enkleste er å legge skylda på andre.
De to tingene vi har tatt opp her, stigmatisering og leting etter syndebukker, har også ofte blitt kombinert. Igjen kan vi se til hiv/aids for å finne et godt eksempel på dette: Homofile ble stigmatisert som moralsk mindreverdige, samtidig som de også fikk skylda for å ha bragt sykdommen inn i verden.
Klasse og stand
Epidemier rammer alle samfunnsgrupper, fra konge til trell. De bryr seg ikke om klasse eller stand, alle kan få sykdommen og alle kan dø av den. Under Svartedauden ble geistligheten hardt ramma, så hardt at det gjerne trekkes fram som en av årsakene til at det norrøne skriftspråket døde ut.
Samtidig er det ikke fullt så enkelt. Den mest åpenbare forskjellen er de rene tallene - ser vi på samfunnsstrukturen som en pyramide er det alltid flest på bunnen - dersom en epidemi rammer alle grupper like hardt, vil det allikevel være langt flere fattige enn rike som dør. Men det er også en del faktorer som fører til at det blir en viss forskjell.
Ved mange sykdommer vil allmennhelse være en faktor avgjørende for om man overlever eller ikke. Det er ikke urimelig å anta at de rikeste har en bedre allmennhelse enn de fattigste. Bedre kosthold, bedre leveforhold opg bedre arbeidsforhold vil oftest også gi en bedre allmennhelse. Samtidig skal man ikke strekke denne antakelsen for langt i historisk sammenheng. For mens fattige lettere kan pådra seg mangelsykdommer, kan rike lettere pådra seg livsstilssykdommer. Etter at sukker ble tilgjengelig i Europa på 1500-tallet ble karies et utbredt problem blant de som hadde råd til denne luksusvaren, og i en tid før antibiotika og skikkelig tannstell kunne dette ikke bare være smertefullt, men også svekkende og til og med dødelig. Fattigfolk kunne slite med at tennene ble slitt ned av steinstøv i melet, men fikk ikke den samme tannråten som de som spiste sukker. Det er også¨slik at en overdådig livsstil med kjøtt på bordet hver dag er noen garanti mot mangelsykdommer; i en tid før man kjente til vitaminer og mineraler kunne enhver ensidig diett skape problemer. Vi kan derfor ikke uten videre gå ut fra at allmennhelsa alltid var så veldig mye bedre blant de rike, og dermed påvirker ikke dette dødeligheten. Det er også viktig å i mente at ved enkelte sykdommer har allmennhelse lite å si. Mens en ellers frisk person har langt bedre overlevelsessjanser under en kolera- eller influensaepidemi enn en person som har underliggende sykdommer, har dette svært lite eller ingenting å si når det gjelder pest.
Ut fra dette kan vi si at klasse ikke nødvendigvis påvirker en sykdoms dødelighet i noen veldig stor grad, men at den kan gjøre det - det er en faktor man bør se på. En faktor som derimot helt klart påvirker hvordan sykdommen rammer er hvordan man bor og lever. Når statistikk viser at mange epidemier rammer proporsjonalt hardere i den fattige delen av befolkninga, er den viktigste faktoren oftest ikke høyere dødelighet, men høyere antall smittede og syke. Trangboddhet er her helt sentralt, både i den forstand at medlemmer av en husstand med for liten plass ikke kan holde avstand til hverandre, og naboer klarer ikke å holde avstand når hele området er for tett befolka. Bor man på stor plass er det langt lettere å holde avstand. Selv om tjenerskapet kan ta med seg smitte når de er ute og handler, er dette en mindre risiko enn når alle i husstanden er ute i forskjellige ærend. Velstående mennesker kan også lettere isolere seg rett og slett ut fra de økonomiske forholdene - de kan kjøpe inn mat for lengre tid, de kan reise til landsted eller fritidsbolig, og om de trenger å gå på jobb er det gjerne et kontor med begrensa kontakt med andre mennesker, og ikke en fabrikk der man jobber tett i tett. Under koronapandemien i 2020 kunne man se at smitten flere steder spredde seg raskt fordi personer med symptomer ikke kunne la være å gå på jobb, fordi de ikke fikk sykepenger. I land uten allmenn sykelønnsordning, som USA, førte dette til økt smittespredning; i Norge der vi har full sykelønn fra første dag ble myndighetenes påbud om å holde seg i hjemmekarantene ved mistanke om smitte i langt større grad fulgt.
Tilgang på helsetjenester kan også ha en betydning for en persons overlevelsessjanser. Igjen varierer det fra sykdom til sykdom, såvel som over tid. Når det gjelder pest hadde dette lite å si. Så lenge legene uansett ikke kunne gjøre noe særlig, betyr det minimalt om man fikk legehjelp eller ikke. I andre tilfeller kan det være enorme forskjeller, og jo mer effektive tiltak man har, jo større blir forskjellene. I Norge har vi i nyere tid, der de medisinske tiltakene er best, utjevna dette gjennom velferdsstaten, og effekten er derfor nokså liten. Men i land uten et allment helsetilbud kan forskjellen være svært stor. Vi ser også at dette slår inn på et globalt plan - fattige land har høyere dødelighet enn rike; det er større sjanse for å overleve når helsevesenet fungerer, medisiner er tilgjengelige og utstyr er på plass.
Før og etter
I en historisk sammenheng er det ikke til å komme utenom at epidemier og pandemier ofte er «før og etter»-hendelser. Når en større epidemi rammer et samfunn, kan dette få konsekvenser som gjør at verden ikke er den samme etterpå. Kroneksempelet i norsk sammenheng er selvsagt Svartedauden; når opp mot to tredjedeler av befolkninga dør vil det selvsagt føre til irreversible endringer. Dette er også noe man må se på når man jobber med tidligere epidemier: Hva var konsekvensene ut over dødstall, panikk og angst mens det sto på.
Dette er ikke særegent for epidemier, også andre katastrofer kan gi denne effekten. På et nasjonalt plan tenker vi jo blant annet på før og etter andre verdenskrig som en viktig skillelinje. På et lokalt plan kan det være før eller etter en naturkatastrofe som førte til flytting av bygda, som Lodalsulykkene. Ser vi på forskjellige sektorer kan vi tenke på offshore-industrien før og etter Alexander Kielland-ulykka, gruveindustrien før og etter Kings Bay-ulykka og jernbanen før og etter Åsta-ulykka.
Det er ikke mulig å lage noen uttømmende liste over hva slags effekter en epidemi kan gi, men her gir vi noen eksempler på konsekvenser. Det er verdt å merke seg at det ikke utelukkende handler om negative konsekvenser.
- Avfolking gir nye økonomiske vilkår: Svartedauden er det viktigste eksempelet på at avfolkninga fører til en ny samfunnsstruktur. Andre epidemier kan føre til liknende endringer på et mer lokalt plan, og i mindre skala.
- Medisinske framskritt: Koppepidemier førte til innføring av inokulasjon fra 1755 og vaksinering fra 1901. Epidemien i 1819 førte til massevaksinering.
- Nye forskningsmiljøer: Oppblomstringa av lepra på Vestlandet i 1830-åra bidro til at man fikk et forskningsmiljø som noen tiår senere fant bakterien som ligger bak sykdommen.
- Tiltak med uønska effekter: Under koronapandemien i 2020 ble det raskt klart at tiltakene ga mange uønska effekter, og da spesielt økonomiske ringvirkninger. Samtidig ble det positive virkninger, som at smittevernsreglene også forhindre spredning av influensa og andre sykdommer.
Se også
- Bibliografi:Epidemier og pandemier.
- Tidslinje over epidemier
- Lokale epidemier:
Referanser
- ↑ Morgenbladet 1831-06-05. Digital versjon på Nettbiblioteket.
Litteratur og kilder
- Epidemi i Store norske leksikon.
- Tuft, Guri: Epidemier før AIDS. Utg. Cappelen. Oslo. 1989. Digital versjon på Nettbiblioteket.